В приемном отделении врачи работают по утвержденному протоколу. Диагностика занимает минимум времени, так как лечение нельзя откладывать.

Электрокардиография (ЭКГ)
Это первый и главный метод. ЭКГ показывают изменения электрической активности сердца. Врач видит подъем сегмента ST. Это признак трансмурального инфаркта (STEMI), требующего экстренного восстановления кровотока. Если подъемов нет, но есть изменения зубца T или депрессия сегмента ST, диагностируют инфаркт без подъема сегмента ST (NSTEMI). Тактика лечения в этих случаях различается.

Лабораторные анализы
В крови ищут маркеры повреждения心肌 (сердечной мышцы). Основной маркер — тропонин. Это белок, который содержится внутри клеток сердца. При их гибели тропонин попадает в кровь. Современные тест-системы показывают повышение уровня тропонина уже через 3 часа после начала симптомов. Также проверяют уровень креатинкиназы (МВ-фракция), миоглобина, электролитов (калий, натрий) и показатели свертываемости крови.

Эхокардиография (УЗИ сердца)
УЗИ позволяет увидеть зоны гипокинеза (сниженного сокращения) или акинеза (отсутствия сокращения). Врач оценивает фракцию выброса — процент крови, который сердце выталкивает в аорту за одно сокращение. Норма составляет 55–60%. Снижение показателя говорит о тяжести повреждения. Также УЗИ выявляет осложнения: разрывы клапанов, скопление жидкости в перикарде, тромбы в полостях сердца.

Коронарная ангиография
Это рентгеновское исследование сосудов сердца. Через прокол в артерии (на руке или в паху) врач вводит катетер к устьям коронарных артерий и вводит контрастное вещество. На мониторе видно, где именно находится закупорка и насколько она критична. Часто диагностика сразу переходит в лечение: через тот же катетер проводят стентирование.

Лечением инфаркта миокарда занимается команда специалистов. Первичный прием и ведение пациента в остром периоде осуществляет врач-кардиолог или реаниматолог в блоке интенсивной терапии.

Для восстановления кровотока необходим рентгенэндоваскулярный хирург (интервенционный кардиолог). Этот специалист выполняет операцию стентирования через прокол в сосуде.

Если стентирование невозможно или неэффективно, операцию проводит кардиохирург. Он выполняет аортокоронарное шунтирование (АКШ) на открытом сердце.

После выписки пациента наблюдает участковый терапевт и кардиолог в поликлинике. Они корректируют терапию и контролируют реабилитацию.

Главная цель лечения — как можно быстрее возобновить проходимость закупоренной артерии. Это называется реперфузионной терапией. Выбор метода зависит от времени, прошедшего с начала боли, и возможностей больницы.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Это предпочтительный метод во всем мире. Врач проводит катетер к месту тромба, раздувает баллон, расширяя сосуд, и устанавливает стент. Стент — это металлическая сетчатая трубка, которая не дает артерии схлопнуться обратно.

Современные стенты покрыты лекарственным веществом, которое препятствует росту ткани внутри сосуда (рестенозу). Процедура проходит под местной анестезией. Пациент находится в сознании. Длительность вмешательства составляет от 30 минут до 2 часов в зависимости от сложности поражения.

Эффективность ЧКВ напрямую зависит от времени доставки пациента в операционную. Идеальный показатель «door-to-balloon» (от входа в больницу до раздувания баллона) — менее 90 минут. Если бригада скорой помощи может доставить пациента в сосудистый центр быстрее, чем приедет бригада тромболизиса, выбирают транспортировку.

Тромболитическая терапия

Если больница не имеет ангиографической операционной или время доставки в сосудистый центр превышает 120 минут, врачи вводят препараты, растворяющие тромб. Это делают внутривенно еще в машине скорой помощи или в приемном покое.

Препараты (тенектеплаза, альтеплаза) активируют систему разрушения фибрина. Тромб растворяется, кровоток восстанавливается. Однако эффективность тромболизиса ниже, чем у стентирования. Полное восстановление кровотока достигается лишь в 50–60% случаев. Кроме того, существует риск кровотечений, включая внутримозговые.

После тромболизиса пациента все равно транспортируют в сосудистый центр. Там проводят коронарографию. Если сосуд остался закрыт или закрылся снова, выполняют спасительное стентирование.

Медикаментозная поддержка

Лекарства назначают всем пациентам, независимо от метода восстановления кровотока. Они предотвращают повторный тромбоз, снижают нагрузку на сердце и стабилизируют бляшки.

Двойная антиагрегантная терапия
Пациент принимает два препарата, препятствующих склеиванию тромбоцитов. Обычно это аспирин и ингибитор P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел). Аспирин назначают пожизненно. Второй препарат принимают от 6 до 12 месяцев после установки стента. Отмена препаратов раньше срока грозит тромбозом стента и повторным инфарктом.

Антикоагулянты
В остром периоде вводят гепарин или его аналоги подкожно или внутривенно. Они усиливают действие антиагрегантов и предотвращают рост тромба в первые дни.

Статины
Препараты этой группы снижают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). После инфаркта целевой уровень ЛПНП должен быть ниже 1,4 ммоль/л. Статины также укрепляют капсулу атеросклеротической бляшки, не давая ей разорваться снова. Прием статинов обязателен пожизненно, даже если холестерин в норме.

Бета-блокаторы
Эти лекарства урежают пульс и снижают артериальное давление. Сердце работает в более экономном режиме, потребность миокарда в кислороде падает. Это снижает риск аритмий и повторного инфаркта. Дозу подбирают так, чтобы пульс в покое составлял 55–60 ударов в минуту.

Ингибиторы АПФ или БРА
Препараты защищают почки и предотвращают ремоделирование сердца. После инфаркта здоровые участки мышцы берут на себя нагрузку поврежденных зон. Стенка сердца может растянуться, а полость расшириться. Ингибиторы АПФ тормозят этот процесс, сохраняя геометрию сердца и его функцию.

Нитраты и обезболивающие
В остром периоде используют морфин для снятия боли и уменьшения выброса адреналина. Нитраты применяют при сохранении стенокардии или признаках сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Стентирование возможно не всегда. Показания для операции АКШ определяет консилиум врачей (кардиолог, хирург, рентгенхирург).

Показания к шунтированию:

• Поражение ствола левой коронарной артерии.
• Многососудистое поражение (закупорены три и более артерии).
• Сахарный диабет в сочетании с многососудистым поражением.
• Неудачная попытка стентирования.
• Сопутствующая патология, требующая операции на клапанах сердца.

Суть операции

Хирург берет участок собственной вены пациента (обычно с ноги) или лучевую артерию (с руки). Один конец сосуда подшивают к аорте, другой — к коронарной артерии ниже места сужения. Кровь течет в обход закупорки. Иногда используют внутреннюю грудную артерию, она лучше всего приживается и служит десятилетиями.

Операцию проводят под общим наркозом с использованием аппарата искусственного кровообращения или на работающем сердце. Восстановление после АКШ длится дольше, чем после стентирования. Грудина срастается около 6 недель. В этот период запрещены физические нагрузки на руки и подъем тяжестей.

Показания и противопоказания к вмешательствам

Любое вмешательство несет риски. Врачи оценивают соотношение пользы и вреда для каждого пациента.

Показания к экстренному ЧКВ:

• Инфаркт с подъемом сегмента ST (STEMI) в первые 12 часов.
• Кардиогенный шок (критическое падение давления) независимо от времени начала симптомов.
• Сохранение боли и ишемии на ЭКГ после 12 часов.

Противопоказания к ЧКВ:

• Отказ пациента или его законных представителей.
• Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее года.
• Аллергия на контрастное вещество (относительное противопоказание, возможна подготовка).
• Тяжелая почечная недостаточность (риск ухудшения функции почек от контраста).
• Активное кровотечение в другом органе (желудок, кишечник).

Противопоказания к тромболизису:

• Перенесенный геморрагический инсульт в любое время.
• Ишемический инсульт в последние 6 месяцев.
• Опухоли головного мозга.
• Расслоение аорты.
• Активное внутреннее кровотечение.
• Тяжелая неконтролируемая гипертония (давление выше 180/110 мм рт. ст.).
• Травмы головы или операции на мозге в последние 3 недели.

Решение о лечении принимают быстро. Если противопоказаний нет, промедление увеличивает зону некроза.

Последствия отказа от лечения

Инфаркт не проходит сам. Без медицинской помощи летальность достигает 30–50% в первый месяц. Половина смертей наступает в первые 2 часа до приезда врачей.

Ранние осложнения (первые дни):

• Фибрилляция желудочков. Хаотичное сокращение сердца, при котором оно не качает кровь. Без дефибрилляции смерть наступает за 5 минут.
• Кардиогенный шок. Сердце не может обеспечить кровоснабжение органов. Давление падает, почки и печень отказывают. Смертность при шоке высока, даже при лечении.
• Разрыв сердца. Стенка миокарда истончается и рвется. Кровь заполняет околосердечную сумку, сердце сдавливается и останавливается.
• Острая сердечная недостаточность. Жидкость застаивается в легких, человек задыхается.

Поздние осложнения (месяцы и годы):

• Хроническая сердечная недостаточность. Рубец не сокращается. Оставшаяся мышца изнашивается. Появляются одышка, отеки ног, слабость.
• Аневризма сердца. Истонченная стенка выпячивается под давлением крови. Внутри могут образовываться тромбы, которые попадают в мозг и вызывают инсульт.
• Постинфарктный синдром. Аутоиммунное воспаление, вызывающее боли в суставах и повышение температуры.

Отказ от приема лекарств после выписки удваивает риск повторного инфаркта в первый год. Повторный инфаркт протекает тяжелее и имеет худший прогноз.